1ヶ月（1日～末日の暦月内）に医療機関等に支払った窓口負担が一定の金額＜自己負担限度額＞を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。
＜自己負担限度額＞は、世帯（当組合から同一の被保険者番号が附番されている組合員およびその家族）の所得に応じて設定されています。該当されると思われる方には該当月から約3ヶ月後に申請書を送付していますので、同封された案内に従い申請してください。支給額が決定しましたら、後日、支給決定通知書を送付します。
また、お手元に申請書が届かなかった方で、高額療養費に該当していると思われる方は当組合までお問い合わせください。なお当該高額療養費の請求権の消滅時効については、診療月の翌月1日から起算して2年間となります。
| ※ | 住民税非課税世帯及び非自発的失業者（雇用保険の特定受給資格者及び特定理由離職者）の方は当組合に申し出てください。 |
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『国民健康保険限度額適用認定証』（以下『認定証』）を医療機関等に提示すると、窓口での1ヶ月（1日～末日の暦月内）の支払いが＜自己負担限度額＞（下記の自己負担限度額の計算方法参照）までで済みます。『認定証』の交付を希望される方は、当組合までお問い合わせください。
入院など高額な医療にかかる場合、医療機関等の窓口で『認定証』の提示を求められる場合がございます。提示がない場合、市町村が実施している一部負担金の軽減措置等を、医療機関等の窓口で受けられないことがありますので、ご注意ください。
| 判定基準 | 1ヶ月の自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| ア | 旧ただし書所得901万円超 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ ＜多数該当 140,100円＞ |
| イ | 旧ただし書所得600万円超～ 901万円以下 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ ＜多数該当 93,000円＞ |
| ウ | 旧ただし書所得210万円超～ 600万円以下 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ＜多数該当 44,400円＞ |
| エ | 旧ただし書所得210万円以下 | 57,600円＜多数該当 44,400円＞ |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円＜多数該当 24,600円＞ |
| ※ | 旧ただし書所得… | 総所得から基礎控除を引いた額を同一世帯（当組合から同一の被保険者番号が附番されている組合員およびその家族）で合算した額。 |
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| ※ | 多数該当… | 当該診療月前11ヶ月間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額が＜ ＞内の金額になります。 多数該当は保険者ごとに計算するため、加入や喪失で保険者が変更となった場合（月途中でも同様）、該当回数は引き継がれませんので、ご注意ください。 |
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| ※ | 医科と歯科別、並びに入院と外来別に、1つの医療機関ごとに、1ヶ月（1日～末日の暦月内）以内21,000円以上の支払いが複数あった場合、合算します（世帯合算）。 なお、院外処方分は、処方せんを発行した診療科の額に加算します。 |
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|---|---|---|
43歳の妻がA病院に入院し、医療費の自己負担は300,000円（3割）、かかった全体の医療費1,000,000円です。
この世帯には高額療養費としていくら払い戻されるでしょうか？
| 300,000円 （自己負担） |
－ |
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＝ | 212,570円 （高額療養費） ↑ 払い戻し額 |
|---|
自己負担額は87,430円※
| ※ | 「限度額適用認定証」を提示した場合、窓口で支払う金額になります。 | |
|---|---|---|
1ヶ月に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算して＜自己負担限度額＞を超えた分が高額療養費として払い戻されます。
| 外来（A病院） | 外来（B病院） | 外来（C病院） | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 夫45歳 | 自己負担 30,000円 （かかった全体の医療費100,000円） |
妻43歳 | 自己負担 24,000円 （かかった全体の医療費80,000円） |
子供 7歳 |
自己負担 30,000円 （かかった全体の医療費100,000円） |
30,000円＋24,000円＋30,000円＝84,000円
2 |
84,000円 （自己負担を合算した額） |
－ |
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＝ | 3,770円 （高額療養費） ↑ 払い戻し額 |
|---|
最終的な自己負担額は80,230円
