限度額適用認定証

国民健康保険限度額適用認定証

被保険者の高額療養費は、医療機関等の窓口で一部負担金として3割または2割をお支払いいただいた後、申請によって自己負担限度額を超えた額を当組合より支給しておりますが、入院及び通院時の一部負担金については『国民健康保険限度額適用認定証（以下『認定証』）』を医療機関等に提示することにより、窓口での負担を自己負担限度額までに軽減することが出来ます。（柔道整復、はり灸、あんまマッサージの施術などは対象外です。）

『認定証』に記載する自己負担限度額の区分は世帯の所得等により異なりますので、下記表をご確認いただき、認定証の発行を希望される方は、当組合までお申し出ください。（70歳以上の方で、現役並み「Ⅰ」「Ⅱ」、低所得者「Ⅰ」「Ⅱ」以外の方は限度額適用認定証の申請は必要ありません。現役並み「Ⅲ」と「一般」の方は高齢受給者証が限度額適用認定証のかわりになります）

【所得証明書等について】

マイナンバー（個人番号）を利用した所得情報で自己負担限度額の判定をさせていただきますので、添付書類の提出は不要になります。

なお、修正申告をされたり、年度途中で世帯人数の増減があった場合はお申し出ください。

当組合の窓口で直接手続きをされる場合

申請書の他に、下記のものをご持参ください。
（提出書類に不備がなければ、その場で『認定証』を発行いたします）

• 来所される方の身分証明書（運転免許証・被保険者証等）
• 来所される方の印鑑
• 同世帯の組合員以外の人が窓口で手続きをされる場合は、『認定証』の交付手続きを委任する旨の委任状（委任する者の署名・捺印のあるもの）

郵送で手続きをされる場合

当組合事務局宛にお送りください。手続きが終わり次第、『認定証』は指定された送付先へ簡易書留で郵送いたします。

※	『認定証』の発効期日（認定日）は、当組合で申請書を受理した月の初日になりますのでご注意ください。
※	医療機関等へ認定証の提示が間に合わなかった場合は、後日（診療月の約3ヶ月後）、高額療養費支給申請書を送付いたしますので、還付申請をご利用ください。
※	食事、室料差額、文書料、自費診療は高額療養費の対象外になります。
※	世帯構成が変わった場合は、再度所得判定を行いますので、当組合まで届出てください。

• 国民健康保険限度額適用認定申請書
• 国民健康保険限度額適用認定申請書（70歳以上の方）

70歳未満の方

	区分	1ヶ月の自己負担限度額
ア	旧ただし書所得901万円超	252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ ＜多数該当 140,100円＞
イ	旧ただし書所得600万円超～ 901万円以下	167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ ＜多数該当 93,000円＞
ウ	旧ただし書所得210万円超～ 600万円以下	80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ ＜多数該当 44,400円＞
エ	旧ただし書所得210万円以下	57,600円＜多数該当 44,400円＞
オ	住民税非課税世帯	35,400円＜多数該当 24,600円＞

※	旧ただし書所得…	総所得から33万円（基礎控除）を引いた額を同一世帯（当組合の被保険者証番号ごと）で合算した額。

※	多数該当…	当該診療月前11ヶ月間に3回以上高額療養費の支給を受けた場合、4回目以降の限度額が＜　 ＞内の金額になります。 多数該当は保険者ごとに計算するため、加入や喪失で保険者が変更となった場合（月途中でも同様）、該当回数は引き継がれませんので、ご注意ください。

※	医科と歯科別、並びに入院と外来別に、１つの医療機関ごとに、１ヶ月（1日～末日の暦月内）以内21,000円以上の支払いが複数あった場合、合算します（世帯合算）。 なお、院外処方分は、処方せんを発行した診療科の額に加算します。

70歳以上の方

この表は右にスクロールできます。

※1	当該診療月前11ヶ月間に3回以上高額医療費の支給を受けた場合（多数該当）の4回目以降の限度額です。
※2	世帯全員とは、当組合から同番号の被保険者証が交付されている組合員及びその家族のことです。  当組合の被保険者でない家族は含まれません。（後期高齢者の組合員に該当する方は除きます。）